2025年07月11日
項城市醫療保障局
□記者 邱一帆 通訊員 葉泳杉
2024年以來，項城市醫療保障局多措并舉，高位推動醫保基金監管工作，取得了顯著成效。
主動擔責，高位推動。項城市醫療保障局始終把醫保基金安全作為醫保部門主責主業，切實負起主體責任，該局黨組書記、局長抓全面，分管領導抓具體，層層落實領導責任。下發了《2024年全市醫保基金監管工作實施方案》《項城市醫保基金監督管理工作制度》《2024年項城市醫療保障領域開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作方案》等文件，進一步明確了監管主體職責、監管流程、處罰標準等關鍵要素，讓醫保基金監管工作有章可循。建立起與相關部門的聯合監管機制，凝聚多部門協同監管合力，為打擊欺詐騙保行為構建起良好的制度框架。
督導全市定點醫藥機構開展自查自糾工作。結合《周口市定點醫藥機構使用醫保基金自查自糾問題清單》，項城市醫療保障局組織定點醫藥機構在重點領域開展自查自糾工作。2024年，項城市醫療保障局組織開展8次自查自糾工作，定點醫藥機構主動退回違規醫保基金274.1萬元。
推行“互聯網 + 監管”模式。項城市38家定點醫療機構關鍵診療區域接入遠程視頻監控系統，實現實時可視化監督，能夠及時發現并糾正不規范診療行為。通過智能場景監控和人臉識別系統，項城市醫療保障局采用無感識別方式對醫療服務行為進行實時監管。該局采取隨機確定檢查人員、隨機確定被檢醫院、隨時隨機夜間抽查等方式，對各家定點醫療機構住院病人在院情況進行了解，有效遏制了“冒名就醫”“掛床住院”“虛假就醫”等違法違規行為的發生。
開展大數據智能審核。項城市醫療保障局持續推進醫保基金智能審核工作，狠抓源頭監管，對定點醫療機構的異常診療行為進行及時提醒，嚴把智能初審、復審、終審關，實時審核推送的各類違規問題，實現醫保基金智能監管全覆蓋。
加強醫保基金使用常態化日常監管。項城市醫療保障局以開展醫療領域群眾身邊不正之風和腐敗問題專項整治工作為契機，對全市所有定點醫藥機構進行常態化、全覆蓋稽核檢查，查出過度治療、串換項目收費、進銷存不符、無中醫辯證診斷使用中草藥、未按計價單位收費、超限制使用物理治療項目、超適應證用藥、分解收費、項目對照錯誤、病歷書寫不規范等12項問題，責令被檢單位在病人就醫期間立即改正。
啟動“雙隨機、一公開”聯合監管。項城市醫療保障局健全部門協同執法、證據共享、一案多處工作機制，制訂實施方案，明確總體要求、工作目標、抽查時間、抽查對象和抽查流程。項城市醫療保障局與項城市衛生健康委員會、項城市公安局協同聯動，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。
及時受理群眾舉報，接受群眾監督。項城市醫療保障局向社會公布了欺詐騙保舉報電話，積極收集舉報線索，廣泛接受社會舉報和監督。2024年，該局辦理舉報投訴案件2起：一起是范集鎮路口行政村村醫秦某某，以替村民代繳參保費為由，騙取村民錢財。2019年至2024年，秦某某騙取村民參保費30520元，導致30戶、71人沒有參保。另一起是參保居民郭某某因工傷住院，隱瞞有第三方賠償的事實，違規騙取醫保基金8666.41元。這兩起案件均已移交項城市公安局刑偵部門立案偵查處理。
“下一步，我們將持續加強醫療保障基金管理，守牢人民群眾‘看病錢’‘救命錢’；落實醫藥招標采購政策，有效降低參保群眾就醫用藥費用；持續提升醫保服務水平，提升人民群眾對醫保工作的滿意度；加強醫保隊伍建設，確保醫保隊伍專業素養跟上醫保發展步伐。”項城市醫療保障局相關負責人說。
