2024年07月24日
周口市醫療保障局牢牢把握“優化醫療保障公共管理服務”這個戰略著力點，結合區域特點、醫保發展實際，認真理清發展思路，精準發力，補齊短板，大膽嘗試，探索“4234”工作機制、“三統三保”工作機制，推行智能場景監控應用，逐步形成亮點突出的管理服務機制體制，有效破解了基層醫保系列難題，著力打造基層醫保服務新模式。
一是站位全局、服務中心，村村開通門診統籌。周口市醫療保障局緊緊圍繞“方便群眾就醫看病，實現群眾在家門口能刷醫保卡”目標任務，結合國家醫保信息平臺上線工作，積極推動鄉（鎮）衛生院、村衛生室醫保網絡與衛生健康VPN（虛擬專用網絡）系統有效對接，大力推進醫保信息專網建設，暢通信息渠道，夯實村村能刷醫保卡、村村門診統籌能結算的基礎工作。為推動工作落實，該局采取領導班子成員分片包干方式，組成專項督導組，以“四不兩直”方式開展督導調研，印發多輪督導工作通報，形成“比、學、趕、超”的氛圍。2024年上半年，村級門診就診370.14萬人次，醫療費用11638.21萬元，基本醫保支出6585.19萬元。
二是大膽探索，積極嘗試，管理服務實現多點突破。在醫保信息村村暢通、門診統籌村村能結算的基礎上，圍繞做實服務、加強管理等，周口市醫療保障局開展了一系列實踐探索。第一，探索開展經辦服務下沉。該局結合國家、省醫保經辦服務下沉指導意見，探索設立鄉（村）醫保服務中心（站），著力完善鄉、村兩級經辦服務體系。由鄉（鎮）衛生院、村衛生室承辦醫保經辦業務，明確經辦服務事項、辦事流程等，做到制度、事項、流程上墻公開。第二，探索村衛生室門診統籌用藥規范化管理。該局聚焦破解村醫自行采購藥品管理不規范、鄉（鎮）衛生院配置藥品少和群眾不能在村衛生室享受集采藥品紅利等問題，探索村衛生室藥品由鄉（鎮）衛生院統一采購，建立醫保藥品目錄藥品、集采藥品清單，村醫根據使用習慣上報藥品品種，逐級匯總采購，加強藥品進銷存管理。第三，探索實行智能化基金監管模式。該局充分利用國家醫保信息平臺監管子系統，推廣醫保智能場景監控應用，在醫患無感知、不增加額外負擔的前提下，發揮數字化優勢，進行智能監管，有效解決門診統籌使用不規范和違規違法套取醫保基金的問題。
三是認真總結，提煉經驗，形成三項工作機制。第一，“4234”工作機制。“4234”工作機制，即“明確4項工作目標、打造2個工作陣地、建立3種檔案、公示4項內容”。“4項工作目標”，即全民參保應保盡保、門診重癥慢性病卡應辦盡辦、醫保待遇應享盡享、醫保惠民政策應知盡知；“2個工作陣地”，即依托鄉（鎮）衛生院、村衛生室，建立鄉鎮醫保服務中心和村醫保工作站；“建立3個檔案”，即建立居民參保檔案、慢性病管理和醫療救助待遇落實檔案；“公示4項內容”，即公示居民參保情況、慢病卡辦享情況、醫療救助待遇享受情況和醫保惠民政策。2023年7月，我市被國家醫保局、財政部、國家鄉村振興局聯合研究確定為全國鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果15個聯系點之一。在全國聯系點視頻會上，周口市醫療保障局作了專題匯報，得到了國家醫保局和河南省醫保局的肯定。第二，“三統三保”工作機制。“三統”為統一購藥、統一出入庫管理和統一結算。統一購藥，由鄉（鎮）衛生院統一為轄區定點村衛生室采購醫保目錄藥品，集采藥品應采盡采。優選配送企業，確定配送能力強、信譽高的藥品企業，送藥到鄉到村。統一出入庫管理，鄉（鎮）衛生院依托醫院藥品管理系統，建立村衛生室用藥網上藥庫，設置專崗專職人員，負責村衛生室用藥出入庫統一管理，隨時抽查，做到賬實相符。統一結算，村衛生室報量用藥，不預付資金，直接用藥。鄉（鎮）衛生院與藥品配送企業約定按月支付藥品采購資金。“三保”為保障供藥、保證門診費用降低、確保醫保基金規范使用。保障供藥，集采藥品進村，應采盡采，醫保目錄藥品占比提高到70%以上。保證門診費用降低，通過規范診療，實現居民門診費用明顯降低；確保醫保資金規范使用，統一出入庫管理，防止虛開藥品、串換藥品問題發生。截至目前，我市198家鄉（鎮）衛生院、6229個村衛生室用上600余種集采藥品，金額2337萬元，各類常見病、慢性病集采藥品價格降幅50%左右，有效減輕了基層群眾藥費負擔。第三，智能場景監控應用。該局依托醫保信息骨干網，搭建醫保智能場景監控平臺，將醫保監管由人工轉變為智能，實現數據匯總、整理分析、預警提示、智能抓拍、審核違規行為等功能，采用“視頻監控+人臉識別”技術，精準識別“冒名就醫”“虛假就醫”等騙保套保行為，建立起“事前預警、事中控制、事后追溯”的全過程智能監管體系。以淮陽區為例，2024年上半年定點機構住院病人75626人次、住院費用33836萬元、住院報補費用22208萬元、平均報補率65.7%，較上年同期分別下降5.2%、17.7%、20.3%、3%。血透、購藥、住院、康復理療、門診5大場景全覆蓋監管，控費效果明顯。
四是全市推廣，全面覆蓋，基層醫保服務體系逐步完善。“4234”工作機制、“三統三保”工作機制和智能場景監控應用，被河南省委改革辦采編，周口市委、市政府要求全市推廣。為推動集采藥品進基層，建立健全集采管理使用及監督處罰長效機制，周口市醫療保障局聯合周口市委改革辦印發了《周口市藥品醫用耗材集中帶量采購管理辦法（暫行）》。目前，我市所有縣（市、區）全面推廣“4234”工作機制，落實“三統三保”工作機制，推行智能場景監控應用，村醫成為醫保的服務員、宣傳員，架起醫保和人民群眾的“連心橋”，一張以村醫為“主力軍”的醫保服務網逐漸形成，基層醫保服務體系逐步完善。
村衛生室門診統籌、“4234”工作機制、“三統三保”工作機制和智能場景監控應用，實現了群眾在基層能辦醫保業務、能享受醫保待遇、能看到政策宣傳的醫保服務體系。通過激勵約束機制，實現了村醫收入上升、藥品規范管理、醫保基金運行安全，實現了村醫、參保群眾、醫保三方共贏。具有周口特色的基層醫保模式成效初顯，贏得了群眾的口碑，獲得了社會認可，有力助推了周口醫保事業的高質量發展。②25（劉初 郭昕）
